דלג לתוכן העמוד
סגור תפריט
חיפוש באתר
חפש
חיפוש באתר
חפש
סגור
English
French
русский
אמהרית
דף הבית
טופס בקשה למתן תרומה כספית או שאינה כספית
טופס בקשה למתן תרומה כספית או שאינה כספית
המידע שהוזן בטופס נשמר
|
מידע נוסף
יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה
טופס זה מולא באופן חלקי
בעבר
.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן
לא
לכבוד,
ועדת
תרומות
א
.
ג
.
נ
,
טופס בקשה למתן תרומה כספית או שאינה כספית
רשות מקומית או מי מטעמה לא יגייסו ולא יקבלו תרומות אלא
בהתאם
להוראות
נוהל
אישור גיוס וקבלה של תרומות על ידי רשויות מקומיות שפורסם במסגרת
חוזר
מנכ
"
ל
משרד
הפנים
מס' 04/2016,
אשר מטרתו להסדיר את הליך אישור גיוס התרומות וקבלתן על
-
ידי רשויות, להבטחת מנהל תקין ולשמירה על טוהר המידות
.
לפיכך
,
יצהיר
התורם
על
הפרטים
הבאים:
1.
פרטי התורם:
שם פרטי של התורם
(חובה)
שדה חובה
שם משפחה של התורם
(חובה)
שדה חובה
טלפון נייד של התורם
(חובה)
שדה חובה
ח.פ/תעודת זהות
(חובה)
שדה חובה
בחר/י
ח.פ
תעודת זהות
ח.פ
(חובה)
שדה חובה
תעודת זהות
(חובה)
שדה חובה
כתובת
(חובה)
שדה חובה
2.
פרטי איש הקשר:
שם מלא
(חובה)
שדה חובה
תפקיד
(חובה)
שדה חובה
טלפון נייד
(חובה)
שדה חובה
2.
הצהרת התורם:
א. הנני מבקש להעביר תרומה כספית/אחרת, על סך/בשווי
(חובה)
שדה חובה
ובמילים
(חובה)
שדה חובה
לידי עיריית אשקלון/תאגיד מטעמה
(חובה)
שדה חובה
אשר יועברו לידי העירייה בתאריך
(חובה)
שדה חובה
באמצעות העברה בנקאית/שיק/אחר (יש לפרט)
(חובה)
שדה חובה
ב. מטרת התרומה הנה
(חובה)
שדה חובה
ג. היקף חבילת הסיוע עבור כל פרט הינה בשווי של
(חובה)
שדה חובה
ד. כספי התרומה מיועדים עבור (נא בחר באפשרות הרלוונטית):
(חובה)
שדה חובה
בחר/י
קהל יעד ספציפי
תרומה כללית
אנא נמק/י בחירתך:
(חובה)
שדה חובה
ה. פירוט דרך חלוקת התרומה
(חובה)
שדה חובה
ו. הריני מבקש/נמנע מלהיות נוכח במעמד מתן התרומה
(חובה)
שדה חובה
בחר/י
מבקש
נמנע
ז. הריני מאשר/מסרב כי שמי יפורסם בהודעת אישור קבלת התרומה באתר האינטרנט של הרשות
(חובה)
שדה חובה
מאשר
נמנע
יש לסמן
(חובה)
שדה חובה
ח. הריני מצהיר ומתחייב בזאת לשמור על סודיות מלאה של כל מידע הנוגע לפרטים אישיים על הנמענים לתרומה, באם יועבר לידיי מטעם הרשות.
ט. הריני מתחייב בזאת, שמתן תרומה זו לא תשפיע בשום דרך או אופן על התנהלותי מול הרשות המקומית, לה בחרתי לתרום וכי לא אדרוש מהרשות כל תמורה שהיא בגין מתן תרומה זו.
י. אני הח"מ מצהיר בזה בשמי ו/או בשם התורם, כדלקמן:
(חובה)
שדה חובה
איני קשור בחוזה עם העירייה או מי מטעמה (למעט חוזה לקבלת שירות מהשירותים שעירייה או תאגיד נשלט מספקים לתושביה).
לא הגשתי הצעה במכרז שהתפרסם על ידי העירייה או מי מטעמה, בהליך בו המכרז טרם הושלם.
איני מנהל משא ומתן לקראת התקשרות חוזית עם העירייה או מי מטעמה.
איני מנהל הליכים משפטיים מול העירייה או מי מטעמה ולא מתנהל ביני לבין העירייה משא ומתן בעקבות הליכים כאמור או לקראתם.
לא קיימת בקשה לעירייה בשמי או מטעמי המצריכה החלטה של העירייה או מי מטעמה.
הגשתי בקשה לעירייה בעניין כלשהוא וחלפו 12 חודשים מיום שנתקבלה החלטת הרשות.
איני עוסק בבנייה או בייזום פרויקטים של בניה.
הנני עוסק בבנייה או בייזום פרויקטים של בניה ובשנתיים שקדמו למתן התרומה לא עסקתי בנושא בהיקפים כספיים משמעותיים בתחומי העירייה ובכלל זה, לא פעלתי, במסגרת פרויקטים אלה, לצורך הגשה או קידום של הליך לפי חוק התכנון והבנייה.
חובת דיווח: הרני מתחייב לדווח לוועדת תרומות על כל הגשת בקשה/ התקשרות חוזית/ הליך משפטי על ידי התורם או גוף קשור לתורם ב־12 החודשים שלאחר אישור התרומה.
זה שמי, זו חתימתי, ותוכן תצהירי אמת.
חתימת התורם
(חובה)
שדה חובה
Browser not supported
נקה חתימה
אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום
חתימה
שלח/י
עוד בטופס בקשה למתן תרומה כספית או שאינה כספית
האם דף זה עזר לך?
כן
לא
נשמח אם תפרט/י:
שם:
דוא"ל:
טלפון:
שלח
שתף את העמוד
הדפס עמוד
שתף ב-Whatsapp
שתף בפייסבוק
שתף בטוויטר
שתף באימייל
כותרת תחתונה של האתר. לחץ לדילוג על איזור זה