הגשת הבקשה לקבלת זכאות לסייעת רפואית היא לשנת הלימודים הנוכחית בלבד.
יש להגיש בקשה מחדש בכל שנה.
 
פרטי ההורה :
 
פרטי הילד :
 
 
פרטי המוסד החינוכי :
 
 
 
 
הערות חשובות :
* ההחלטה בדבר אישור או דחיית הבקשה הינה בסמכותה הבלעדית של ועדת בין משרדית מטעם משרד החינוך.
*בכיתה או בגן בהם יש יותר מתלמיד אחד זכאי -תוצב סייעת אחת בלבד.