בקשה לרישיון להחזקת כלב

פרטי המבקש

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

זיהוי באמצעות: (חובה) תעודת זהות דרכון

טלפון נייד (חובה)

דואר אלקטרוני

שנת לידה

מען רשום בתעודת זהות

כתובת למשלוח הודעות

מיקוד

גיל המבקש לא יפחת מ16 שנה ואם היה הכלב מסוכן מ-18 שנה

שם הכלב

תאריך לידה

צבע

מספר שבב

גזע

תאריך חיסון כלבת

כתובת מקום אחזקת הכלב

שם הרופא המחסן/מסמן

האם הכלב/ה מסורס/מעוקרת ? כן לא

מין הכלב זכר נקבה

כלב מסוכן? כן לא

כלב נחייה? כן לא

צירוף מסמכים

צירוף קובץ 2

צילום ת.ז (חובה)

אני החתום/ה מטה, בעל/ת הכלב/ה, מצהיר/ה ומסכים/ה בזאת כדלקמן: (חובה) 1. אני מצהיר/ה כי כל הפרטים האישיים ופרטי בעל החיים שמסרתי במסגרת הליך זה הם נכונים, מלאים ומעודכנים. 2. אני מצהיר/ה כי [ ] לא הורשעתי / [ ] הורשעתי* בעבירה לפי חוק להסדרת הפיקוח על כלבים, התשס"ג-2002, או לפי חוק צער בעלי חיים (הגנה על בעלי חיים), התשנ"ד-1994. ( * במידה והורשעת, יש לסמן את התיבה המתאימה ולצרף פירוט). 3. אני מצהיר/ה כי למיטב ידיעתי הכלב/ה שברשותי לא נשך/ה אדם או בעל חיים אחר במהלך 10 הימים האחרונים, ואינו/ה מוחזק/ה או נדרש/ת להחזקה בהסגר. 4. ידוע לי, ואני נותן/ת בזאת את הסכמתי לכך, כי הפרטים שמסרתי ישמרו במאגרי המידע המאובטחים של העירייה וישמשו לצורך ניהול המערך הווטרינרי העירוני, פיקוח, רישוי, הפקת רישיונות והחזקת כלבים כדין. מובהר לי כי לא חלה עליי חובה חוקית למסור את המידע, אך ללא מסירתו לא תוכל העירייה להשלים את הליך הרישוי והנפקת הרישיון. 5. אני מאשר/ת את הרשמתי לקבלת שירותים דיגיטליים מהעירייה, ומסכים/ה לקבלת הודעות, עדכונים, תזכורות לחיסונים, חדשות ושינויים הנוגעים למערך הווטרינרי והעירוני, באמצעות SMS, דוא"ל או כל אמצעי תקשורת דיגיטלי אחר. ידוע לי כי אוכל לבטל הסכמה זו בכל עת באמצעות לחצן ההסרה בגוף ההודעה.

חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

בקשה לרישיון להחזקת כלב

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

בקשה לרישיון להחזקת כלב

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד