דלג לתוכן העמוד
המידע שהוזן בטופס נשמר
|
מידע נוסף
יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה
טופס זה מולא באופן חלקי
בעבר
.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן
לא
דוח אירוע חריג
פרטי הדיווח
שם המדווח
(חובה)
שדה חובה
שם משפחה
(חובה)
שדה חובה
תפקיד
(חובה)
שדה חובה
תאריך מילוי
(חובה)
שדה חובה
פרטי האירוע
תאריך האירוע
(חובה)
שדה חובה
שעה
(חובה)
שדה חובה
מיקום
(חובה)
שדה חובה
סוג האירוע
(חובה)
שדה חובה
יש לסמן במשבצת המתאימה
אלימות
תאונה
פציעה רפואית
חיכוך עם לקוח
מפגע בטיחותי
הטרדה/העלבה
אחר
פירוט אפשרות אחרת
מעורבים
שם העובד/ת המעורב/ת
(חובה)
שדה חובה
תפקיד
(חובה)
שדה חובה
גורמים נוספים (לקוחות, ספקים, עדים)
תיאור האירוע
(חובה)
שדה חובה
שם מלא של הילד/ה הנפגע
(חובה)
שדה חובה
ת.ז של הילד/ה
(חובה)
שדה חובה
גיל הילד/ה
(חובה)
שדה חובה
למי נמסרה ההודעה על האירוע
(חובה)
שדה חובה
מתי נמסרה ההודעה על המקרה
(חובה)
שדה חובה
טלפון של איש קשר להמשך טיפול ומידע
(חובה)
שדה חובה
טיפול מיידי שננקט
פינוי?
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
אם כן - לאן:
סיוע רפואי?
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
תיאור הסיוע הרפואי שנעשה
הנהלה וגורמים אחרים שנקראו/עודכנו
המלצות להמשך ומניעת הישנות
פעולה מיידית:
צורך בהדרכה/רענון נהלים?
כן
לא
מהו תהליך המשך מוצע?
חתימה ואימות
שם המדווח
(חובה)
שדה חובה
חתימה
(חובה)
שדה חובה
Browser not supported
נקה חתימה
אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום
חתימה
שלח/י